《抗菌药物临床应用管理办法》
抗菌药物临床应用管理办法
为加强抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理应用抗菌药物，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据《抗菌药物临床应用管理办法》等相关法律法规，制定本办法
一、抗菌药物临床应用管理是指以促进抗菌药物安全、有效、经济使用为目的，对医院抗菌药物的采购供应、处方开具、药品调剂、临床应用和监测等全过程所开展的各种监督管理、教育培训、技术支持与持续改进工作。
二、抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。
三、建立并完善抗菌药物管理组织。
（一）在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组，由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有高级专业技术职务任职资格的人员组成，日常工作由医务部门负责。
（二）制定医院《抗菌药物临床应用管理实施细则》，对抗菌药物实行分级管理，建立抗菌药物临床应用评估与持续改进制度，临床医师应用抗菌药物时需严格按照《抗菌药物分级管理办法》的有关规定，根据处方权限应用抗菌药物。
（三）建立抗菌药物专业人才培养和考核制度，充分发挥相关专业技术人员在抗菌药物临床应用管理工作中的作用。
（四）各部门具体职责如下：
1. 医务部
（1）负责并组织专家对抗菌药物合理应用的会诊指导与监督管理工作；
（2）组织对全院医务人员抗菌药物合理应用相关知识的学习、培训和考核；
（3）组织检查和评价临床抗菌药物的使用情况。
2. 药学部
（1）积极配合临床和各职能科室做好抗菌药物临床应用和管理工作；
（2）及时为临床医务人员提供抗菌药物临床应用和管理的有关信息；
（3）提供医院单品种用药总量监控公示情况、医师用药情况、医师合理用药评价的相关数据及分析报告；
（4）组织临床药师参与临床合理使用抗菌药物的相关工作，对抗菌药物临床应用情况提出书面反馈意见；
（5）每月负责上报全院抗菌药物临床使用情况分析，门诊处方使用抗菌药物的点评及情况分析，住院用药医嘱中使用抗菌药物的点评及情况分析。
3. 检验科
（1）每月将各临床科室标本送检率、院内感染的病原菌分布及药敏情况报送医务部、医院感染管理科、药学部。
（2）对住院病人的细菌培养及耐药情况按月、季做详细监测分析，并将常见致病菌（如革兰阴性杆菌中包括大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、阴沟肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌；革兰阳性球菌包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、粪肠球菌、屎肠球菌等）的耐药情况及时报告给医务部、医院感染管理科。
4. 医院感染管理科
（1）定期到检验科了解细菌培养情况，及时了解医院感染动向，并将耐药菌情况及时向临床医生反馈。
（2）每季度将医院病原学监测和耐药情况进行分类、统计、分析，并根据病原菌变迁、耐药现象与抗菌药物应用情况，提出对抗菌药物应用品种的干预措施。
5. 临床科室
各临床科室成立由科主任负责的抗菌药物管理小组，科主任及医疗组长定期检查本科、本组使用菌药物的医嘱，及时发现抗菌药物使用不合理，予以指导和组织整改。临床科室抗菌药物管理小组每月对本科室20%医师应用抗菌药物的病历进行评价，并填写《住院患者抗菌药物使用情况评价表》、《住院患者抗菌药物合理应用自查表》，汇总本科室医师应用抗菌药物评价结果，经科主任审核签字，在次月的10日前，送交医务部备案。
四、临床医师应严格按照《抗菌药物临床应用基本原则》、《围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》有关规定，合理应用抗菌药物。
五、按照卫生部及市级抗菌药物临床应用监测网有关要求，开展抗菌药物临床应用监测工作，分析本院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性。对本院抗菌药物使用的趋势进行分析研究，对抗菌药物不合理使用现象应当及时采取有效的干预措施。
六、按照卫生部及市级细菌耐药监测网有关要求，开展细菌耐药监测工作，对主要目标细菌耐药率超过75％的抗菌药物，暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。
七、按照《药品用量动态监测和超常预警制度》对抗菌药物用量进行动态监测及超常预警，对符合停用条件的抗菌药物进行停用。
八、充分发挥医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组的作用，对全院抗菌药物的合理应用进行管理与督查；组织抗菌药物合理应用的培训、教育与考核；每季度对医院抗菌药物的应用情况进行分析、研究、总结，对抗菌药物的合理应用及停用提出建议。
九、建立抗菌药物临床应用逐级排序、公示和诫勉谈话制度。对医院、科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排序，并按照排序结果分别召集排名靠前的科室负责人
