重庆医科大学附属永川医院住院病历质量管理制度

病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案在医院管理中所起的作用越来越大，病案不仅是医疗、教学、科研等方面的保障，而且还涉及医疗管理、疾病预防、医疗保险及法律法规等多个方面，为持续性改进医疗质量，加强对病历质量的管理，杜绝乙级和丙级病历，根据《病历书写基本规范》、《医疗机构管理条例》、卫生部《综合医院住院病历质量评价标准》等相关法律法规，特制定本规定：

一、规定

（一）病历质量管理内容包括：大病史书写、病程记录、化验报告单、影像报告单、病历报告单、医嘱单、护理记录、病史首页、各种知情同意书、沟通记录等所有病历内容。

（二）病历质量管理的直接责任人为临床医护人员。

（三）病历质控系统共分为四级质控系统：

1、病区主治医师或总住院医师，注重病历质量环节管理中的重要关节点，负责自查全部出院病历，做到有问题及时纠正。

2、病区副主任医师、主任医师、科主任，把关在院病历书写的及时性及内涵质量，其质控标准为《重庆医科大学附属永川医院运行病历评价标准》，并严格把关出科病历的终末质量，其质控标准为《重庆医科大学附属永川医院住院病历评价标准》。

3、质控办负责终末管理环节，设专职人员检查病历，每月检查全部归档病历，将病历缺陷实时记录，上报医务科，同时反馈病历责任科室进行整改。

4、医院病历质量管理委员会是最高质控系统，定期抽查归档病历，总结存在问题，制定整改方案。

（四）出院病历必须在出院7天内及时归档，归档前临床医护人员完成病历书写及各项检查记录单粘贴。

（五）医务科不定期对在架病历书写进行质量检查，每月初由医务科组织全院医院病历质量管理委员会专家、总住院医师对病历进行全面质量检查。

（六）每月对病历质量检查进行汇总，对优秀病历予以表扬并适当的物质奖励。对不合格病历予以批评并一定的罚款。

（七）对医技和辅助科室的检查报告单，参照临床病历要求，要做到文字清晰可辨、描述客观科学、不缺项目、保证诊断合格率。

二、奖罚措施

（一）对首次发现乙级病历的医师，发放整改通知书，责令其限期改正；对二次查见乙级病历的医师，除责令其限期改正外，扣罚奖金100元；三级查见乙级病历的医师，给予全院通报批评、扣罚当月奖金的处罚。对于查见五份以上乙级病历的医师，暂停其执业并扣除年终奖金，取消当年的晋升晋级资格，并参加院部组织的病历书写学习班，直至医务科认为其病历质量合格后方可享受原有待遇。对于医务科抽查病历得分前5名者，每份病历奖励100元。

（二）对医技和辅助科室病历检查发现差错者，参照上条进行奖罚。

三、本规定自2012年5月X日执行。

 

 

 

附件1.病案质量单项否决十六条

附件2.运行病历质量检查表

 

 

 

 

 

 

 

 

附件1.病案质量单项否决十六条

1、首页医疗信息未填写。

2、无入院记录(实习医生所书写病历无上级医生审签视无住院病历) 。

3、无首次病程记录；

4、无三级查房记录。

5、无手术记录、术前讨论（甲类、新开展、重大或致残手术）。

6、疑难、危重、死亡病例无讨论；危重、死亡病例无抢救记录。

7、无出院记录或死亡记录。

8、规定传染病未上报的(临时医嘱内无记录)。

9、无特殊检查（治疗）、手术同意书或无患者（或近亲属）签字的。

10、病历记录系拷贝行为导致原则性错误。

11、无对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单。

12、缺页缺项致病历不完整。

13、明显涂改。

14、摹仿或代替他人签字。

15、诊疗方案无上级医师签字。

16、手术方案无上级医师签字。

 

附件2

运行病历质量检查表年   月    日

 

姓名
住院号
检查内容    医师
1．有：三级医师查房记录
2．有疑难、危重病人讨论
病危抢救记录
3．有术前小结／讨论；
手术记录／委托书／同意书
4．有会诊意见、执行记录
5.30分钟作出初步处理
6．医嘱正确、规范
有执业医师签字